ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ВХОДЯЩИЕ В СИНДРОМ.

ФИБРОАДЕНОМА.

Несмотря на многие признанные положительные стороны рентгеновской и ультразвуковой маммографии в диагностике различных заболеваний, до сих пор не исчерпаны их возможности в дифференциальной диагностике различных узловых образований молочной железы и, в частности, фиброаденом. Фиброаденома - одно из частых опухолевых заболеваний молочных желез, встречается в 18% случаев от всех обследованных с узловыми образованиями в виде трех гистологических вариантов: периканаликулярном (51%), интраканаликулярном (47%) и смешанном (2%). В 9,3% случаев они бывают двусторонними, в 9,4% - множественными.

В литературе достаточно полно освещены вопросы диагностики фиброаденом молочных желез и разработан ряд характерных признаков, по которым можно их выявлять. Однако проведение дифференциальной диагностики порой бывает затруднительно как при клиническом, при рентгенологическом, так и при сонографи- ческом исследовании, о чем говорит высокий процент предположительных заключений. Даже при гистологическом исследовании возникают сложности в интерпретации морфологической картины в случаях пролиферации эпителиального компонента опухоли в интраканаликулярной фиброаденоме или метаплазии эпителия при дистрофических изменениях в периканаликулярной фиброаденоме. Важность изучения этого вопроса определяется не только трудностями дифференциальной диагностики, но и вероятностью озлокачествления фиброаденом, которую различные авторы оценивают по-разному. Одни считают, что фиброаденомы малигнизируются крайне редко (0,5-1,0 % сл.), другие полагают, что озлокачествление фиброаденомы связано с особенностями её гистологического строения, и в частности, интраканали- кулярный вариант её озлокачествляется в 2-7,5 раз чаще.

В связи с невозможностью дооперационного распознавания гистологической принадлежности фиброаденом до настоящего времени обнаружение фиброаденомы независимо от её гистологического строения являлось показанием к хирургическому лечению. На основании многолетнего опыта нами уточнены показания к хирургическому вмешательству за счет повышения эффективности комплексной дооперационной диагностики фиброаденом на основании проведения клинико-рентгено-гистотопографических сопоставлений при фиброаденомах различного гистологического строения.

В диагностический комплекс должны входить клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое и цитологическое исследование.

При клиническом обследовании выявляется уплотнение в молочной железе в 66,7% случаев. В половине из них на основании пальпаторных данных дифференциальная диагностика затруднительна и производится между кистой, узловой формой мастопатии и в части случаев - раком.

При цитологическом исследовании пунктата пальпируемой фиброаденомы диагноз подтверждается в 40-80% случаев в зависимости от способа пункции. Точность цитологической диагностики не зависит от гистологического строения опухоли.

При рентгенологическом исследовании выявляется уплотнение в молочной железе в 97,5% случаев. Однако разнообразие рентгенологической картины, обусловленное различным гистологическим строением фиброаденомы, затрудняет дифференциальную диагностику, вследствие чего в 30% случаев заключение носит предположительный характер. В 2,5% случаев фиброаденомы выявляются на рентгенограммах лишь после нацеленной пальпации и специальных укладок, что связано с «плотным» окружающим фоном, обусловленным развитой железистой тканью.

Дополнительно к клиническим данным при маммографии выявляются непальпи- руемые фиброаденомы (33,3% от всех фиброаденом и 9,9% от всех непальпируемых образований в молочной железе на нашем материале). С целью повысить точность дооперационной дифференциальной диагностики нами были проведены рентгено-морфоло- гические и гистотопографические сопоставления, позволившие выявить отличительные особенности фиброаденом различного гистологического строения.

СИНДРОМ УЗЛОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Из доброкачественных заболеваний в молочной железе, входящих в синдром пальпируемого узлового образования, наиболее часто встречаются фиброаденомы, кисты, липомы, реже - листовидные фиброаденомы, атеромы, липогранулемы, гамартомы, сосу­дистые опухоли, галактоцеле и пр.

Из злокачественных поражений молочных желез, проявляющихся синдромом узлового образования, чаще всего встречаются опухоли эпителиальной природы - это различные формы рака и опухоли соединительнотканной природы - разновид­ности сарком. Несмотря на большое число диагностических методик, применяемых при указанных состояниях в настоящее время, далеко не всегда используется самый рациональный комплекс методов, обеспечивающий эффективную диагностику в кратчайший срок с наименьшими экономическими затратами.

Хирурги нередко склонны к решению диагностических задач на операционном столе, врачи других специальностей предпочитают бескровные методы диагностики и лечения. Но одинаковые сложности в решении диагностических задач возникают у вра­чей различных специальностей при синдроме узлового образования в молочной железе, когда при первом знакомстве с больной, осмотре и пальпации молочных желез бывает невозможно однозначно решить - какой природы пальпируемое уплотнение.

ВВЕДЕНИЕ

Одновременно с качественными сдвигами в области совершенствования технических средств маммографии обновляется и диагностическая технология. На основании опыта мы убедились, что субъективный подход к оценке состояния молочных желез различными специалистами, субъективная оценка возможностей различных диагностических методов врачами различного профиля приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, к разобщенности между врачами различных специальностей и не позволяют полностью реализовать достижения современного комплексного обследования.

В отличие от других исследователей в настоящей работе сформулированы принципы комплексного подхода к диагностике заболеваний молочной железы на основании выделения синдромов. Это, на наш взгляд, способствует стандартизации условий работы врача при существующих организационных формах, большей реализации возможностей комплексного обследования.

Из общего потока женщин почти 2/3 обращаются к врачу с жалобами на заболевания молочных желез. У большинства из них уже при первом знакомстве и клиническом обследовании удается выявить те или иные отклонения от нормы, среди которых мы выделяем наиболее распространенные и объединяем их по ведущему клиническому признаку в следующие синдромы: синдром узлового образования в молочной железе, синдром узлового образования в подмышечной области (в Зоргиевской зоне), синдром диффузных изменений в молочной железе, синдром патологической секреции из соска, синдром оперированной молочной железы, синдром втянутого соска, синдром отечной молочной железы, синдром увеличения молочной железы у мужчин, оставшаяся молочная железа.

НЕИЗМЕНЕННЫЕ МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ И ПРИ ДОППЛЕРСОНОГРАФИИ

Рентгеноанатомия нормальной молочной железы представлена в ряде работ и достаточно хорошо изучена. Применение маммографии обогатило представление о физи-ологических вариантах нормальной молочной железы. Критерием достоверности теневой картины молочной железы, как известно, являются рентгеноанатомические сопоставле¬ния. Уточнение морфологического субстрата различных состояний молочных желез на основании тщательного проведения рентгено-гистотопографических срезов, безусловно, помогло решить целый ряд диагностических задач.

Что же касается неизмененных молочных желез в рентгенологическом изображе¬нии, то картина их чрезвычайно многолика и в то же время, по высказыванию француз¬ского маммолога Gras, также индивидуальна, как лицо женщины. Тем не менее есть много общего, что позволяет проводить дифференциальную диагностику.

Изображение, видимое нами на рентгенограмме, носит отображение морфологического субстрата молочной железы. По своему эмбриогенезу она тесно связана с потовыми железами, является дериватом кожи. Анатомически молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15-24 долей. Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и небольшим количеством жировой клетчатки. Всего в молочной железе несколько сотен долек. Это то, что касается железистого компонента молочной железы. Кроме того, в молочной железе имеется целая сеть млечных протоков.

Анатомическое строение молочных желез и их протоков давно являлось объектом специального изучения. Однако полное представление об особенностях строения системы млечных ходов стало возможным при широком использовании специальной рентгеновской аппаратуры.

Молочная железа состоит из множества долек, отделенных друг от друга соеди-нительной тканью, каждая долька имеет свой проток: От главного выводного протока каждой дольки отходят наиболее крупные ветви I порядка, от них - ветви 2 порядка, проходящие между дольками (rami interlobulares); количество их в разных молочных железах неодинаково. Они отходят от первой ветви под углом 45°- 90° и в свою очередь делятся на ветви 3 порядка, которые располагаются под дольками железы, вследствие чего их можно назвать поддольковыми (rami sublobulares). Количество их также непостоянно. Подцольковые протоки в свою очередь делятся на 2-3 ветви 4 порядка, которые проходят внутри маленькой дольки железы - дольковые (rami lobulares). Последние у окончания разветвляются на 2-4 ветви 5 порядка, которые располагаются внутри маленькой дольки железы и поэтому называются rami intralobulares. Они в свою очередь делятся на несколько более мелких вставочных веточек (rami intercalares), заканчивающихся ductuli alveolars lactiferi железистыми альвеолами. Как было указано, в дольковый проток впадает несколько внутридольковых протоков, являющихся продолжением вставочных отделов, идущих от альвеол железы. Таким образом, дольковые протоки, сливаясь, образуют подцольковые, а затем междольковые. Множество долек вокруг выводного протока 2 порядка образуют уже крупных размеров долю с выводным протоком, ветвью I порядка (ductus primarius). Конвергируя, они образуют несколько основных выходных протоков (ductus lactiferus), которые выходят на наружной поверхности соска в виде 8-14 выводных отверстии (pori lactiferi 0,2-0,3 мм). Таким образом, вся система выводных протоков молочных желез представляется в следующем виде:

-    основной млечный проток - ductus lactiferus;

-    ветви I порядка - ductus primarius;

-    ветви 2 порядка - междольковые - rami interlobulares;

-    ветви 3 порядка - поддолъковые - rami sublobulares;

-    дольковый проток 4 порядка - ductus lobularis;

-    внутридольковый проток 5 порядка - ductus intralobularis;

-    протоки вставочных отделов - ductus intercalaris;

-    альвеола молочной железы - alveola lactifera.