Рентгеноанатомия нормальной молочной железы представлена в ряде работ и достаточно хорошо изучена. Применение маммографии обогатило представление о физи-ологических вариантах нормальной молочной железы. Критерием достоверности теневой картины молочной железы, как известно, являются рентгеноанатомические сопоставле¬ния. Уточнение морфологического субстрата различных состояний молочных желез на основании тщательного проведения рентгено-гистотопографических срезов, безусловно, помогло решить целый ряд диагностических задач.
Что же касается неизмененных молочных желез в рентгенологическом изображе¬нии, то картина их чрезвычайно многолика и в то же время, по высказыванию француз¬ского маммолога Gras, также индивидуальна, как лицо женщины. Тем не менее есть много общего, что позволяет проводить дифференциальную диагностику.
Изображение, видимое нами на рентгенограмме, носит отображение морфологического субстрата молочной железы. По своему эмбриогенезу она тесно связана с потовыми железами, является дериватом кожи. Анатомически молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15-24 долей. Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и небольшим количеством жировой клетчатки. Всего в молочной железе несколько сотен долек. Это то, что касается железистого компонента молочной железы. Кроме того, в молочной железе имеется целая сеть млечных протоков.
Анатомическое строение молочных желез и их протоков давно являлось объектом специального изучения. Однако полное представление об особенностях строения системы млечных ходов стало возможным при широком использовании специальной рентгеновской аппаратуры.
Молочная железа состоит из множества долек, отделенных друг от друга соеди-нительной тканью, каждая долька имеет свой проток: От главного выводного протока каждой дольки отходят наиболее крупные ветви I порядка, от них - ветви 2 порядка, проходящие между дольками (rami interlobulares); количество их в разных молочных железах неодинаково. Они отходят от первой ветви под углом 45°- 90° и в свою очередь делятся на ветви 3 порядка, которые располагаются под дольками железы, вследствие чего их можно назвать поддольковыми (rami sublobulares). Количество их также непостоянно. Подцольковые протоки в свою очередь делятся на 2-3 ветви 4 порядка, которые проходят внутри маленькой дольки железы - дольковые (rami lobulares). Последние у окончания разветвляются на 2-4 ветви 5 порядка, которые располагаются внутри маленькой дольки железы и поэтому называются rami intralobulares. Они в свою очередь делятся на несколько более мелких вставочных веточек (rami intercalares), заканчивающихся ductuli alveolars lactiferi железистыми альвеолами. Как было указано, в дольковый проток впадает несколько внутридольковых протоков, являющихся продолжением вставочных отделов, идущих от альвеол железы. Таким образом, дольковые протоки, сливаясь, образуют подцольковые, а затем междольковые. Множество долек вокруг выводного протока 2 порядка образуют уже крупных размеров долю с выводным протоком, ветвью I порядка (ductus primarius). Конвергируя, они образуют несколько основных выходных протоков (ductus lactiferus), которые выходят на наружной поверхности соска в виде 8-14 выводных отверстии (pori lactiferi 0,2-0,3 мм). Таким образом, вся система выводных протоков молочных желез представляется в следующем виде:
- основной млечный проток - ductus lactiferus;
- ветви I порядка - ductus primarius;
- ветви 2 порядка - междольковые - rami interlobulares;
- ветви 3 порядка - поддолъковые - rami sublobulares;
- дольковый проток 4 порядка - ductus lobularis;
- внутридольковый проток 5 порядка - ductus intralobularis;
- протоки вставочных отделов - ductus intercalaris;
- альвеола молочной железы - alveola lactifera.
Как видно из изложенного, паренхима железы и разветвления протоков тесно связаны между собой анатомически и функционально, образуя единую неразрывную систему. Эта взаимосвязь имеет значение в патологических условиях. Изменения в паренхиме железы ведут к заболеванию млечных протоков и наоборот.
В связи с тем, что характер патологоанатомических и функциональных нарушений при различных заболеваниях и повреждениях неодинаков, изменения рисунка протоков в рентгенологическом изображении тоже должны быть различны. Это обстоятельство дает возможность распознать различные заболевания. Для выявления патологических состояний млечных протоков необходимо изучить нормальную картину молочных желез и их протоков. Вместе с тем, изучение различных форм и вариантов протоков имеет важное значение не только с точки зрения анатомии, но и в хирургической практике. Рациональное оперативное вмешательство возможно лишь при условии детального ознакомления с расположением, направлением и индивидуальными особенностями интересующего млечного протока и его разветвлений.
Ветвление основного протока довольно широко варьирует, соответственно чему степень участия той или иной ветви в патологическом процессе будет различной. Рентгенологическая картина млечных протоков настолько своеобразна, что в каждом отдельном случае у разных лиц не удается получить идентичную картину.
Рентгенологическое изображение основного протока значительно отличается друг от друга по длине от 0,5 см до 5 см, по ширине - от 0,15 см до 1,0 см.
В зависимости от характера и места отхождения ветвей мы различаем 4 типа ветвления: магистральный, рассыпной, раздвоенный, петлистый.
I тип ветвления (магистральный) характеризуется длинным стволом и постепенным отхождением вторичных ветвей. По нашим данным такой тип ветвления протоков встретился в 21% случаев. При 2 типе ветвления (рассыпном) картина несколько иная. Основной ствол относительно короткий, вторичные ветви отходят почти в одном месте. Такой характер ветвления можно отнести к рассыпному. Встречается в 67,1% случаев - наиболее частый вариант. Сравнительно редким является 3 тип ветвления протоков - раздвоенный - в 7% случаев. Для него характерно раздвоение основного выводного протока. Отхождение вторичных ветвей происходит как при I типе ветвления. 4 тип ветвления (петлистый) представляет собой сплошную крупно- и мелкопетлистую сеть протоков. Основная магистраль при этом типе ветвления практически очень мала или отсутствует. Встречается в 4,9% случаев.
Необходимо отметить, что подобное подразделение протоков на группы весьма относительно, так как ни в одном случае не удалось установить полного сходства в отношении характера ветвления и количества отходящих протоков. Это то, что касается системы млечных протоков в железе.
Эпителиальная выстилка в молочной железе представлена следующим образом: альвеолы выстланы кубическим эпителием, протоки - цилиндрическим, а в месте об-разования отверстия в соске (pori lactiferi) - многослойный плоский эпителий.
В молочной железе существует два вида соединительной ткани: опорная ткань и ложевая (или мантильная). Опорная ткань располагается между долями и дольками и входит в систему поддерживающей связки Купера, а между ацинусами располагается ложевая ткань.1-Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном из трех источников: из a. mammaria interna (ветвь a. subclavia), a. thoracica lateralis (ветвь a. axillaris) и a. intercostalis (от 3-й до 7-й). Все артерии анастомозируют между собой и окружающей артериальной сетью железистые долек и протоков. Венозные сосуды сопровождают артерии и вливаются в подмышечную и надключичную вены, во внутреннюю грудную и верхнюю полую вену.
Лимфатическая сеть состоит из поверхностного (подкожного и внутрикож- ного, а также глубокого (паренхиматозного) сплетения сосудов. Сеть лимфатических капилляров окружает железистые дольки. Мелкие сосуды вблизи ацинусов дают начало междольковым лимфатическим сосудам, идущим параллельно млечным протокам к ареоле, где они впадают в субареолярное сплетение, которое связывает все лимфатические сети, дренирующие молочную железу. Основным направлением лимфы является подмышечно-подключичный путь, куда направляется до 75% всей лимфы. Из центральных и медиальных отделов молочной железы лимфа оттекает вглубь по ходу ветви внутренней грудной артерии и вены к парастернальным лимфатическим узлам. Из нижне-внутреннего отдела молочной железы лимфатические пути направляются в эпигастральную область и анастомозируют с лимфатическими путями плевры поддиафрагмального пространства и печени. Между поверхностной и глубокой лимфатическими сетями существуют многочисленные анастомозы, которые также связаны и с контрлатеральной лимфатической системой другой железы. Разнообразие путей оттока лимфы способствует довольно частому метастазированию рака молочной железы. Иннервация молочной железы осуществляется за счет шейного и плечевых сплетений, межреберных нервов, части симпатического ствола. Нервные веточки несут в своем составе секреторные, двигательные и чувствительные волокна, которые образуют сеть нервных сплетений. Наибольшей густоты не-рвные сплетения достигают в зоне соска и ареолы.
Молочная железа - орган чрезвычайно лабильный и также, как матка, подвергается циклическим изменениям.1 При гистологическом исследовании молочной железы в пролиферативной фазе менструального цикла найдены небольшие дольки, включающие 8-10 протоков, в эпителии редкие фигуры митоза. В строме небольшое количество лимфоцитарных и плазмацитарных инфильтратов. Во время секреторной фазы менструального цикла в дольках увеличивается количество терминальных протоков, выражена вакуолизация базального эпителия, отек стромы, увеличено количество лимфоцитарных инфильтратов, митотическая активность эпителия повышена. В постменструальный период уменьшается ткань долек, междольковый коллаген уплотняется и гиалинизируется. Отсутствуют фигуры митоза и вакуоли в эпи-телиальных клетках, имеется гиперплазия эластичных волокон. Такая динамика изменений эпителия молочных желез связана с тем, что они являются тканью-мише- нью для половых стероидных гормонов: эстрогена и прогестерона. Все описанные явления находят отражение и в клинике. Перед менструацией за счет пролиферации железистых элементов появляется набухание тканей, молочная железа представляется рыхлой, отечной. После менструации эти явления регрессируют, исчезают.
В связи с такой изменчивостью состояния молочных желез оптимальным периодом для обследования является I фаза менструального цикла с 5-6 по 12-14 день
от начала менструации) Состояние молочной железы, как правило, отображает возраст женщины и соответствующий ему гормональный фон, обусловливающий степень развития железистой ткани.
Различают 3 основных периода в жизни женщины: детородный период - до 45 лет, климактерический - 45-55 лет и старческий.
Наибольшим изменениям молочные железы подвергаются в детородный период. Он достаточно велик, и молочные железы в этот период различаются по количеству железистой ткани:
- резко выраженная, хорошо развитая железистая ткань;
- умеренно выраженная железистая ткань, когда соотношение «плотных структур», формирующих молочную железу, приблизительно одинаково с жировой тканью;
- нерезко выраженная железистая ткань, когда преобладает жировая ткань над «плотными структурами».
Во все периоды жизни женщины на рентгенограммах мы различаем: сосок-,"ареолу, кожу, сосуды, соединительнотканные структуры, подкожно-жировую клетчатку, железистую ткань.
На рентгенограммах молочной железы в норме мы видим теневую полоску кожи. Она везде одинаковой ширины - в среднем 2 мм, несколько шире в области ареолы и соска.
Премаммарное пространство представлено жировой тканью с отдельными соедини-тельнотканными перегородками (связками Купера).
Ширина жировой полосы зависит от степени развития женщины и состояния железистой ткани.
В молодом возрасте ширина подкожно- жировой клетчатки не более 2 см, а при нарастании инволютивных изменений, сопровождающихся замещением железистой ткани на жировую, она увеличивается, при полной инволюции - сливается с остальной массой железы. |
Рис. 1а Рентгенограмма нормальной молочной железы 37-летней женщины: определяется неизмененная структура железы без видимых узловых образований.
Рис. 16 Допплерсонограмма той же неизмененной молочной железы; отсутствуют проявления усиления кровотока.
На фоне жировой ткани должны быть хорошо видны тени вен. Считается, что артерии мы видим в основном при отложении солей кальция в их стенках. Калибр вен должен быть, как правило, симметричным, лишь в 20-25% случаев отмечается асимметрия сосудистого рисунка. Об этом следует помнить, поскольку наличие асимметрии сосудистого рисунка, так называемая «гиперваскуляризация», является одним из признаков гиперпластических процессов.
За подкожно-жировым слоем дифференцируется «тело» молочной железы в виде треугольника или полуовала.Морфологическую основу рентгенологического изображения «тела» неизмененной молочной железы составляет единый соединительно- тканножелезистый комплекс, В образовании его тени вне периода беременности и лактации преобладающее значение имеют соединительнотканные элементы. Соединительная ткань с включенными в неё млечными протоками, сосудами и дольками образует на рентгенограмме неизмененной молочной железы неоднородность структуры, обусловленную тенями разнообразного положения, величины и формы.
Учитывая многообразие рентгенологической картины при неизменных молочных железах и связанные с этим трудности дифференциальной диагностики, ряд исследователей пытаются сгруппировать их по определенному типу и на основании различных вариантов рентгенологического изображения нормальной молочной железы прогнозировать возможную частоту возникновения рака, что обусловливает необходимость избирательного обследования женщин.
Многие авторы (Beeckmann с соавт., 1980; Egan с соавт., 1979; Migliori с соавт., 1980; Lars с соавт., 1982 и др.) полагают, что рентгеноморфологическая структура не является критерием риска развития рака молочной железы и не дает основания для практического использования этого фактора в качестве единственного критерия для проведения систематического и длительного скрининга. Изучение рентгенологического струк турного рисунка нормальной молочной железы дало нам возможность систематизировать различные варианты рентгенологического изображения молочной железы и установить закономерности постепенной замены структурных типов в течение жизни женщины в зависимости от функциональной активности молочной железы.
Необходимо отметить, |что полного соответствия между возрастом женщины и состоянием железистой ткани в молочной железе не существует. При высокой гормональной активности, как правило, в молочных железах - хорошо развитая железистая ткань, при снижении гормонального фона - железистой ткани значительно меньше, чем должно быть в этом возрасте.| И порой у 18-19летних женщин рентгенологическая картина молочной железы может быть такой, как у женщин в пожилом возрасте с инволютивными изменениями. В таких случаях при написании заключения мы отмечаем наличие инволю- тивных изменений, не соответствующих возрасту и рекомендуем обследоваться у гинеколога-эндокринолога.
А порой встречается другая картина, когда у пожилых женщин молочные железы по плотности представляются на рентгенограммах как у молодых женщин. Как правило, это наблюдается у нерожавших женщин с нелактировавшими молочными железами.
Рентгенологическая картина молочных желез претерпевает большие изменения в период беременности и лактации. Таким женщинам противопоказано рентгенологическое исследование молочных желез из-за опасности дозовой нагрузки. Кроме того, это исследование бесцельно, поскольку обилие железистой ткани, отечность и разрыхленность всех элементов, формирующих молочную железу, создает настолько плотный почти однородный фон, что каких-либо изменений и даже узловых образований мы не увидим. Постепенно с возрастом наступают инволютивные изменения, которые являются естественным завершением жизненного цикла и угасания физиологических функций. Инволюция может протекать по 2 типам: жировому и фиброзному. Наиболее частым вариантом является жировая инволюция, когда железистая ткань замещается на жировую. В такой «пустой», по выражению немецких ученых, молочной железе хорошо видны лишь тени сосудов, крупных протоков. На фоне жировой инволюции диагностика малых начальных изменений в молочной железе не представляет труда.
Значительно сложнее трактовать увиденные изменения на фоне фиброзной инволюции, когда вся молочная железа представляется плотной, структура её неоднородна за счет замещения железистой ткани на фиброзную.
Чередование фиброзных и жировых участков в молочной железе нередко создает трудности при пальпации, симулируя наличие опухоли.
А между тем, следует помнить, что это вариант нормы, и рентгенолог без труда может отвергнуть это заключение.
Рис.2 Рентгенограмма молочной железы. Инволютивные изменения.
Рис.3 На рентгенограмме молочной железы определяется фиброзно-жировая инволюция с единичными известковыми включениями без особенностей.
Исследование кровотока при допплерсонографии молочной железы здоровых женщин в различных возрастных группах по результатам Н.А. Смирновой (1995) выявило равномерное распределение мелких сосудов по всей паренхиме железы, наличие «пилообразного» и «артериального» типов допплеровских кривых, вариабельность показателей линейного и объемного кровотока в зависимости от возрастных особенностей и функционального состояния молочных желез.
Так, было отмечено влияние цикличных изменений гормонального фона на параметры кровотока с тенденцией к увеличению показателей в предменструальный период у женщин в детородном возрасте и к снижению - в постменопаузальном периоде. В среднем в неизмененных молочных железах диаметр артерий колебался от 0,5 до 1,1 мм, максимальная скорость кровотока от 0,08 до 0,12 м/с, объемный кровоток от 0,01 до 0,014 л/м.
Наблюдалась корреляция увеличения частоты встречаемости допплеровских кривых с низкими индексами сопротивления и ускорения в возрастной группе женщин старше 50 лет с явлениями склерозирования артерий, видимых на обзорных рентгенограммах этих пациенток. Исследование кровоснабжения молочных желез при беременности и лактации выявило выраженное увеличение общего количества сосудов в молочных железах и увеличение максимальных значений линейной скорости кровотока до 0,25 м/с и объемного кровотока до 0,03 л/мин по сравнению с неизмененными молочными железами у женщин того же возраста, что является отражением усиления функциональной активности молочных желез в эти периоды.
В целом, для всей «нормы» характерны «пилообразные» кривые с низким индексом сопротивления и систолическим ускорением больше диастолического, а также «артериальные» кривые с высоким индексом сопротивления и практически равным ускорением в систолу и диастолу. Нормальные венозные допплеровские кривые характеризовались отсутствием систоло-диастолических колебаний.
При беременности и лактации отмечается выраженная перфузия молочных желез как за счет роста общего количества артериальных сосудов, так и 3-х кратное увеличение линейного и объемного кровотока.
При наличии сочетания в молочной железе жировой и фиброзной ткани в зависимости от возраста женщины следует дифференцировать это состояние либо как фиб- розно-жировой вариант инволюции (у женщин в возрасте старше 60 лет), либо как явления нарастания инволютивных изменений, когда ещё сохраняется часть соединительнот- канножелезистого комплекса (в возрасте более молодом).
Такова в целом картина нормальной молочной железы в рентгеносонографичес- ком изображении. Следует отметить, что четкая дифференцировка различных состояний молочных желез возможна лишь при хорошем знании вариантов нормальной картины и при наличии определенного опыта работы.
Комментариев нет:
Отправить комментарий