ФИБРОАДЕНОМА.
Несмотря на многие признанные положительные стороны рентгеновской и ультразвуковой маммографии в диагностике различных заболеваний, до сих пор не исчерпаны их возможности в дифференциальной диагностике различных узловых образований молочной железы и, в частности, фиброаденом. Фиброаденома - одно из частых опухолевых заболеваний молочных желез, встречается в 18% случаев от всех обследованных с узловыми образованиями в виде трех гистологических вариантов: периканаликулярном (51%), интраканаликулярном (47%) и смешанном (2%). В 9,3% случаев они бывают двусторонними, в 9,4% - множественными.
В литературе достаточно полно освещены вопросы диагностики фиброаденом молочных желез и разработан ряд характерных признаков, по которым можно их выявлять. Однако проведение дифференциальной диагностики порой бывает затруднительно как при клиническом, при рентгенологическом, так и при сонографи- ческом исследовании, о чем говорит высокий процент предположительных заключений. Даже при гистологическом исследовании возникают сложности в интерпретации морфологической картины в случаях пролиферации эпителиального компонента опухоли в интраканаликулярной фиброаденоме или метаплазии эпителия при дистрофических изменениях в периканаликулярной фиброаденоме. Важность изучения этого вопроса определяется не только трудностями дифференциальной диагностики, но и вероятностью озлокачествления фиброаденом, которую различные авторы оценивают по-разному. Одни считают, что фиброаденомы малигнизируются крайне редко (0,5-1,0 % сл.), другие полагают, что озлокачествление фиброаденомы связано с особенностями её гистологического строения, и в частности, интраканали- кулярный вариант её озлокачествляется в 2-7,5 раз чаще.
В связи с невозможностью дооперационного распознавания гистологической принадлежности фиброаденом до настоящего времени обнаружение фиброаденомы независимо от её гистологического строения являлось показанием к хирургическому лечению. На основании многолетнего опыта нами уточнены показания к хирургическому вмешательству за счет повышения эффективности комплексной дооперационной диагностики фиброаденом на основании проведения клинико-рентгено-гистотопографических сопоставлений при фиброаденомах различного гистологического строения.
В диагностический комплекс должны входить клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое и цитологическое исследование.
При клиническом обследовании выявляется уплотнение в молочной железе в 66,7% случаев. В половине из них на основании пальпаторных данных дифференциальная диагностика затруднительна и производится между кистой, узловой формой мастопатии и в части случаев - раком.
При цитологическом исследовании пунктата пальпируемой фиброаденомы диагноз подтверждается в 40-80% случаев в зависимости от способа пункции. Точность цитологической диагностики не зависит от гистологического строения опухоли.
При рентгенологическом исследовании выявляется уплотнение в молочной железе в 97,5% случаев. Однако разнообразие рентгенологической картины, обусловленное различным гистологическим строением фиброаденомы, затрудняет дифференциальную диагностику, вследствие чего в 30% случаев заключение носит предположительный характер. В 2,5% случаев фиброаденомы выявляются на рентгенограммах лишь после нацеленной пальпации и специальных укладок, что связано с «плотным» окружающим фоном, обусловленным развитой железистой тканью.
Дополнительно к клиническим данным при маммографии выявляются непальпи- руемые фиброаденомы (33,3% от всех фиброаденом и 9,9% от всех непальпируемых образований в молочной железе на нашем материале). С целью повысить точность дооперационной дифференциальной диагностики нами были проведены рентгено-морфоло- гические и гистотопографические сопоставления, позволившие выявить отличительные особенности фиброаденом различного гистологического строения.
Так, намечается тенденция к преобладанию периканаликулярных фиброаденом у 60% женщин в возрасте до 45 лет, а интраканаликулярных - у 67% женщин старше 50 лет. Сравнительный анализ рентгенологических признаков фиброаденом различного гистологического строения позволил выявить отличительные признаки, дающие возможность с высокой степенью достоверности судить о гистологической принадлежности фиброаденомы. В таблице 1 представлены лишь те признаки, которые статистически значимы для дифференциальной диагностики.
В 12,9% случаев наблюдались крупноглыбчатые известковые включения в тканях узла, из них в 90% случаев - фиброаденомы, имеюли периканаликулярное строение.
Для фиброаденом периканаликулярного строения (табл.1) более характерна правильная округлая или овальная форма, ровные, четкие контуры, однородная структура узла, наличие «ободка просветления», возможно наличие крупноглыбчатых каль- цинатов. Причем, фиброаденома может либо частично обызвествиться, либо настолько, что ткани самой фиброаденомы может быть не видно. При пальпации такого узла определяется каменистая плотность, что нередко приводит клиницистов к ошибочному заключению о наличии злокачественного процесса. Для рентгенолога правильная постановка диагноза в этих случаях не представляет труда (рис.4).
При гистологическом исследовании перечисленные рентгенологические признаки нашли свое отображение.
Рис.4 На рентгенограмме молочной железы в верхне-наружном квадранте над соском определяется округлой формы средней плотности образование размерами 1,7x1,4 см с неровными бугристыми, но четкими контурами, неоднородной структуры на фоне нерезко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии - фиброаденома.
Периканаликулярная фиброаденома, как правило, четко отграничена от окружающих тканей, рисунок строения ее однородный и представлен в основном плотноволокнистой фиброзной соединительной тканью, концентрически разрастающейся вокруг сдавленных протоков, имеющих наибольшие размеры, что на рентгенограмме придает большую плотность узлу по сравнению с другой разновидностью фиброаденом. По периферии опухоли развивающаяся соединительная ткань нередко формирует фиброзную капсулу, которая на рентгенограмме обуславливает четкость и ровность контура. Эта форма фиброаденомы часто подвергается
инволютивным и дистрофическим изменениям с отложением в строме кальцинатов, что получает свое отображение на рентгено- и сонограммах.
Рис.5 На сонограмме левой молочной железы в верхне-внутреннем квадранте определяется овоидной формы образование размерами 1,9x1,0 см с неровными, но четкими контурами, гипоэхогенной неоднородной структурой с гиперэхогенными сигналами, соответствующими известковым включениям, гиперэхогенной капсулой и боковыми акустическими тенями - частично обызвествленная фиброаденома.
Рис. 6а На сонограмме молочной железы определяется гипоэхогенное образование до 1,6 см дольчатой формы однородной структуры с полициклическими контурами, дающее двустороннюю акустическую тень - дольчатая фиброаденома.
Рис.66 На рентгеновской компьютерной маммограмме той же больной в верхненаружном квадранте правой молочной железы на фоне нерезко выраженной фиб- розно-кистозной мастопатии с преобладанием фиброзного компонента определяется овальной формы образование с полициклическими контурами размерами до 1,6 см без видимой перестройки окружающей ткани и без гиперваскуляризации - дольчатая фиброаденома.
Для фиброаденом интраканаликулярного и смешанного строения более характерно дольчатое строение, бугристые, нечеткие контуры, чаще без «ободка просветления», неоднородная структура узла, чаще без известковых включений, j
Морфологически интраканаликулярная фиброаденома характеризуется повсеместным (нередко значительным) удлинением и кистозным расширением протоков, в просвет
которых выступают массивные сосочки из рыхлой отечной или миксоматозной соединительной ткани, расположенные на широком основании.
Рис.7 а На сонограмме молочной железы на фоне диффузной фиброзной мастопатии на границе верхних квадрантов определяется узловое образование округлой формы до 2 см сниженной эхогенности неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями за счет наличия крупных известковых включений; контуры его неровные; прослеживается дорсальная сплошная акустическая тень - интраканаликулярная фиброаденома.
Рис. 76 На допплерсонограмме молочной железы той же больной определяются начальные признаки усиления кровотока в зоне опухоли (выделенная область) за счет увеличения количества сосудов и суммарного объема кровотока 0,06 л/мин. - интраканаликулярная фиброаденома.
Вследствие чередования фиброзных сосочков и расширенных протоков рисунок строения интраканаликулярной фиброаденомы имеет характерный весьма причудливый вид. Соединительная ткань менее плотная, что обусловливает на рентгенограмме тень меньшей интенсивности, чем при периканаликулярной фиброаденоме, с неровными, местами бугристыми или узурированными краями, не всегда четко отграниченными от окружающих тканей. Фиброзная капсула, как правило, отсутствует, что и имеет отображение на маммограммах.
Необходимо заметить, что для установления гистологической принадлежности фиброаденомы необязательно присутствие всех признаков, достаточно сочетание 2-3 наиболее существенных из них.
При сонографии перечисленные разновидности доброкачественных опухолей имеют весьма сходную картину и проявляются в виде участка пониженной эхогенности в виде равномерно крапчатых эхосигналов округлой или овальной формы (рис.8,9).
Рис.8а Маммограмма больной Р., 40лет (пункция фиброаденомы); на рентгенограмме левой молочной железы на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием фиброзного компонента на границе нижних квадрантов определяется округлой формы плотное образование одно-родной структуры с полициклическими кон-турами до 1,0 см, отграниченно растущее от окружающих тканей - интраканалику- лярная фиброаденома.
Рис. 86 Сонограмма той же молочной железы - определяется изоэхогенное обра-зование до 1,0 см, неоднородной структуры с относительно четкими контурами, сходное по плотности с окружающими тканями.
Рис.8в Гистологическое строение инт- раканаликулярной фиброаденомы.
Рис. 9а На стереомаммограммах опре-деляются две фиброаденомы до КЗ см, име-ющие округлую и овальную форму, однород-ную структуру, несовсем ровные, но четкие контуры.
Рис. 96 Гистологический препарат фиб-роаденомы.
При размерах более 1 см контуры их, как правило, четкие. В зависимости от соотношения фиброзной и железистой ткани (при фибролипоме - еще и жировой) изменяется выраженность акустического усиления позади образования. Чем меньше фиброзной ткани, тем больше акустическая тень. Соединительнотканные участки дают просветление, т.к. зоны большего отражения, а железистые и жировые - дают меньше отражение и выглядят более темными.
При наличии глыбок извести определяются просветления в виде «искорок» (рис.10,11).
Сонографическая картина фиброаденом меняется в зависимости от гистологического строения, но не так заметно, как при рентгенографии.
При периканаликупярном варианте контуры, как правило, более четкие за счет наличия капсулы.
Для фиброаденом интраканаликулярного и смешанного строения, а также нередко для листовидных фиброаденом, более характерны полициклические контуры, отображающие дольчатое строение.
Ценные дополнительные сведения для дифференциальной диагностики фиброаденом дает цветная допплерсонография по данным Н.А.Смирновой с соавт. (1995).
Для интраканаликулярных фиброаденом характерен довольно высокий процент васкуляризании (33,4%), в то время как периканаликулярные фиброаденомы - аваскулярны.
Рис. 10а На рентгенограмме Зоргиевской зоны на фоне мягких тканей выявляется округлой формы образование до 1,8 см с четкими ровными контурами и единичными известковыми включениями - фиброаденома. Рис.106 На сонограмме соответственно этой же области определяется участок гипоэхогенной однородной структуры овоидной формы с четкими ровными контурами. Рис.Юв На РКТ визуализируется та же фиброаденома.
Рис. 11а На рентгенограмме молочной железы на инволютивном фоне в центральном отделе определяется непалыгируемая частично обызвествленная дольчатая фиброаденома до 1 см; прицельная пункция.
Рис.116 РКТ молочных желез той же больной.
Рис. 12а На рентгенограмме молочной железы на фоне нерезко выраженной диффузной мастопатии в центральном отделе глубоко у грудной стенки выявляется округлой формы образование до 2,5 см с четкими довольно ровными контурами, хорошо отграниченное от окружающих тканей с гиперваскуляризацией - васкулярная фиброаденома.
Рис. 126 На допплер с оно грамме той же молочной железы выявляются признаки васкулярной фиброаденомы: пилообразная кривая, линейная скорость - 0,8 м/сек.
Характерными признаками выраженного пролиферативного процесса являются:
- наличие концентрации сосудов в одном из участков образования при сохранении равномерного распределения сосудов в ок-ружающих тканях;
- средние значения линейного кровотока ср = 0,19±0,03 м/с, объемного кровотока 0,022 л/мин;
- преобладание «пилообразного» типа допплеровских кривых с индексом сопротив-ления 1ср = 0,6+0,1, индексом ускорения AIcp = 5,5±2,4 (рис.12).
Таким образом, накопленный опыт иссле-дований с помощью комплекса диагнос-тических методов и тщательные рентгено- гистотопографические сопоставления по-казали, что своеобразие проявлений фиб-роаденом обусловлено особенностями их гистологического строения.
Благодаря маммографии и допплерсо- нографии в большинстве случаев при зат-руднительной цитологической диагностике удается дополнить сведения не только о нозологической принадлежности выяв-ленного новообразования, но и оценить характер его роста. Комплексная доопера- ционная диагностика фиброаденом дает возможность упорядочить показания к оперативному вмешательству с учетом опасности озлокачествления фиброаденом в зависимости от их гистологического строения.
ЛИСТОВИДНАЯ ФИБРОАДЕНОМА.
В литературе насчитывается около 30 названий этой опухоли. Наиболее употре-бительные из них - гигантская фиброаденома, филлоидная цистосаркома, фиброаденома с саркоматозной стромой, фибросаркома, филлоидная фиброаденома и пр.
Заболевание встречается довольно редко в 2,5-5,4% случаев от всех фиброаденом.
Она чаще возникает из внутрипротоковой фиброаденомы в относительно молодом возрасте, богата клетками в строме. В большинстве своем листовидные фиброаденомы имеют доброкачественный характер.
Выделяют 3 варианта их гистологического строения: 1 - начало формирования листовидной фиброаденомы; 2 - классическая листовидная фиброаденома; 3 - листовидная фиброаденома с саркоматозной стромой. Замеченная зональность строения, вероятно, является отражением процесса роста и развития новообразования.
На основании гистологического исследования выделены 3 группы изменений:
- доброкачественная листовидная фиброаденома, для которой характерна вы-раженная капсула, минимальная атипия клеток стромы, отсутствие митозов, равномерное распределение желез и стромы;
- злокачественная листовидная фиброаденома, для которой характерна выра-женная атипия клеток стромы, высокая митотическая активность или наличие патологических митозов, инфильтративный рост, преобладание стромы над железистой тканью;
- пограничное состояние, когда отмечается умеренная атипия клеток стромы, небольшое число митозов, отсутствие патологических митозов, возможен инфильтративный рост, равномерное распределение или незначительное преобладание стромы над железистой тканью.
Клинически - доброкачественная листовидная фиброаденома представляет собой хорошо отграниченное уплотнение, чаще имеющее дольчатое строение, состоящее из нескольких узлов, которые сливаются между собой.
При размерах больше 3 см кожа над опухолью может быть истончена, растянута, блестяща, видны расширенные подкожные вены. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены.
Рентгенологически листовидная фиброаденома при небольших размерах неотличима от обычной фиброаденомы, так как на ранних стадиях по своей гистоархитектонике близка к ней. При размерах более 3 см она отличается неоднородностью структуры, что лучше видно на суперэкспонированных снимках, контуры её резкие, но неровные, полициклические, что создает впечатление о наличии нескольких узлов. Возможно наличие мелких известковых включений. Как правило, наблюдается симптом гипер- васкуляризации вокруг - расширение калибра вен, извитость и увеличение их количества. Макроскопически в молочной железе определяется узел довольно больших размеров, инкапсулированньй, имеющий, как правило, дольчатое строение, на разрезе серовато-белого цвета, имеющий полости.
При сонографии картина соответствует морфологическому субстрату - это участок гипоэхогенной неоднородной структуры, нередко с полостями - анэхоген- ными зонами. Быстрый рост листовидных фиброаденом , скорее всего , связан с темпом заполнения полостей жидкостью.
Рис. 13а На рентгенограмме молочной железы на инволютивном фоне в верхне-наружном квадранте определяется округлой формы образование до 3 см однородной структуры с неровными бугристыми, но четкими контурами, без видимой перестройки окружающих тканей - листовидная фиброаденома.
Рис. 136 На сонограмме молочной железы той же больной листовидная фиброаденома определяется как участок однородной гипоэхогенной структуры до 3 см с четкими, но бугристыми контурами.
Рис.14 На сонограмме молочной железы на фоне юношеского аденоза в центральном отделе определяется хорошо отграниченное от окружающих тканей образование до 5,5 см гипоэхогенной структуры неоднородной за счет чередования участков солидного компонента с кистозными щелевид- ными полостями - листовидная фиброаденома.
Малигнизация листовидных фиброаде-ном наблюдается в 3-5% случаев. Метаста- зирование чаще гематогенное в кости, легкие, реже лимфогенное, в связи с чем редко сопровождается увеличением аксиллярных лимфатических узлов. Клинически невоз-можно определить биологическую потенци-альность опухолей, в связи с чем они требуют хирургического лечения. Рентгенологически озлокачествление может обусловить нечеткость контуров опухоли, пато-логическую перестройку структуры окру-жающих тканей в виде появления тяжис- тости по периферии опухоли за счет зло-качественной перестройки соединительной ткани и обилия и извистости сосудов Сонографические признаки будут соответ-ствовать злокачественному росту - видимый участок неоднородной гипоэхогенно- сти с нечеткими контурами. Признаки ма- лигнизации будут видны при допплерсо- нографии за счет ускорения кровотока, изменения допплеровской кривой и пр..
ГАЛАКТОЦЕЛЕ.
Галактоцеле является вариантом ретенционной кисты, возникает в период лактации вследствие закупорки одного из растянутых млечных протоков в 0,5% по отношению ко всем узловым образованиям. Обычно галактоцеле локализуется около соска и пальпируется в виде плотного округлого образования, характер контуров которого при пальпации трудно оценить из-за плотных окружающих тканей лактирующей молочной железы. Кожа и сосок при этом не изменены. На маммограммах в таких случаях определяется округлое одиночное образование с ровными четкими контурами и плотным ободком, обусловленным капсулой. У женщин старшего возраста клинико-рентгенологический симптомокомплекс характеризуется нали-чием округлой формы образования в околососковой области (рис.15) с ровными, четкими контурами с высокой плотностью на рентгенограммах, частично в различной степени пропитанного солями кальция.
Рис. 15а На рентгенограмме молочной железы на фоне жировой инволюции в цен-тральном отделе определяется округлое образование до 1,8 см полностью обызве- ствленное - обызвествленная галактоцеле.
Рис.156 На сонограмме это соответствует участку гипоэхогенной структуры с гиперэхогенными включениями и дорсальной тенью.
Клинически каменистая плотность образования не позволяет исключить злокачественный процесс, рентгенологическая картина не вызывает сомнения в отношении доброкачественности заболевания.
При недлительно существующей галактоцеле кальцинаты не определяются на рент-генограммах, однако рентгенологическая картина характерна для галактоцеле, поскольку образование в околососковой области имеет четкие ровные контуры, плотные стенки, низкую общую плотность и своеобразную неоднородную структуру, состоящую из кольцевидных теней за счет разного удельного веса жиросодержащих веществ молока, подтвержденных при цитологическом исследовании пунктата.
ЖИРОВОЙ НЕКРОЗ.
Жировой некроз (олеогранулема) встречается в 0,6% по отношению к узловым формам заболевания молочной железы, как правило, в результате ишемии тканей. Клинически олеогранулема может быть болезненным плотным образованием, если размер её превышает 1 см. Узел может быть спаян с окружающей тканью, за счет чего кожа втянута и спаяна с узлом. Могут наблюдаться и увеличенные лимфатические узлы, что придает еще большее сходство со злокачественным процессом.
Данная картина объясняет высказанную в литературе точку зрения о трудностях дифференциальной диагностики олеогранулемы и рака молочной железы. Даже комплексное исследование, включающее пункционную биопсию, не всегда позволяет до операции поставить правильный диагноз.
В рентгенологическом изображении олеогранулема чаще всего дает участок затемнения неправильной формы с тяжисты- ми или нечеткими контурами. Структура узла чаще неоднородная из-за чередования полей фиброза с жировой тканью. При хроническом длительном течении фиброзирование очага некроза ведет к сморщиванию пораженного участка, что напоминает картину спикул вокруг раковой опухоли. При близости узла к коже может наблюдаться её втяжение и известковые включения.
Рис.16 На рентгенограмме молочной железы с инволютивными изменениями на фоне рубцовой ткани выявляется жиросо- держащая киста (выделена) до 1 см..
Гистологически олеогранулема - узелковое разрастание грануляционной ткани из эпителиоидных клеток с наличием многоядерных гигантских липофагов и ксан- томных клеток вокруг капелек жира.
При длительно существующем жировом некрозе преобладает фиброзная ткань с ксан- томными клетками.
„ _ Одним из основных компонентов олеог-
Рис.16
ранулемы являются жировые кисты, пред-ставляющие собой тонкостенные полости, выстланные эпителиоидными клетками, содержащими маслянистую и серозную жидкость, имеющую разный удельный вес, что обуславливает на рентгенограмме неоднородность структуры. Дифференциальная предоперационная диагностика подобных изменений весьма затруднительна.
Ультразвуковое исследование может не дать характерных отличительных признаков.
Рис. 17а На рентгенограмме молочной железы на фоне жировой инволюции в центральном отделе определяется участок перестроенной структуры по тяжистому типу в области рубцовой ткани (выделенная область) - сформировался жировой некроз.
Рис.176 Через год при динамическом наблюдении в участке жирового некроза определяются известковые включения (выделенная область дана с увеличением).
В сомнительных случаях целесообразна магнитно-резонансная томография, при которой в ряде случаев удается провести дифференциальную диагностику со злокачественной опухолью, поскольку аналогичным образом может выглядеть и непаль- пируемый рак.
КИСТЫ.
Кисты встречаются в 26,4% случаев среди женщин с мастопатией. Возникновение кист чаще связывают с дисгормональными процессами в результате чрезмерного роста соединительной ткани протоков и окружающей стромы, что приводит к застою секрета в расширенных протоках, количество которого со временем увеличивается, и они начинают расти. Мелкие кисты могут сливаться, образуя многокамерные. Кисты могут быть одиночными и множественными. Солитарные кисты чаще односторонние, для множественных кист характерна двусторонняя локализация.
В рентгенологическом изображении кисты очень похожи на фиброаденомы. Размеры их могут варьировать от самых маленьких до 6-8 см. Каждая киста дает участок затемнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, нередко имеется ободок просветления по периферии. При наличии многокамерных кист контуры их полицикличны (рис. 18а,б). Дифференциальный диагноз между фиброаденомой и кистой весьма затруднителен (табл.2).
Рис. 18а На рентгенограмме молочной железы определяется диффузная мастопатия, на фоне которой в нижне-внутреннем квадранте визуализируется образование до 3,5 см, довольно четко отграниченное от окружающих тканей.
Рис.186 На пневмокистограмме той же молочной железы на фоне воздуха определяется многокамерная киста с довольно ровными внутренними стенками.
Наиболее полно изучено состояние кист в молочной железе С.П. Прокопенко (1999), который считает, что ультразвуковое исследование внесло существенное дополнение в информационную картину, в связи с чем дифференциальная диагностика кист молочной железы не представляет трудностей.
Чувствительность и специфичность метода приближаются к 100%.
Таблица 2
Отличительные клииико-рентгеиологические признаки фиброаденом и кист.
Признаки Фиброаденома, % ± м Киста, % ± м
Возраст 93 - 100% до 30 лет 72 ±5% 46-50 лет
Двусторонняя локализация 33 ±7 67 ±7
Множественность 17 ±4 83 ±4
Бугристые контуры 50 ±8 50 ±5
Крупноглыбчатые кальцинаты 84 ±8 16 ± 8 в виде ободка
Рост очень медленный может удвоиться за 6 мес.
Меняется форма в разных проекциях 52 ±6 48 ±6
Киста молочной железы имеет характерную эхографическую картину, визуализи-руется в виде образования овоидной или округлой формы с анэхогенным отражением, имеющим четко дифференцирующиеся внутренние и наружные контуры, без внутренних эхосигналов, если содержимое кисты прозрачно без включений, с усилением акустического сигнала позади. Размеры визуализируемых кист варьируют от нескольких миллиметров до 6-8 см.
При близком расположении нескольких кист часто наблюдается тенденция к их слиянию, происходит лизис разделяющей перегородки и на месте нескольких одиночных кист образовывается многокамерная кистозная полость (24% случаев), в которой визуализируется часть лизированной перегородки, акустическое усиление позади кисты менее выражено (рис.19). При длительном существовании кисты в 8,5% наблюдений происходит развитие перифокального воспалительного процесса, которое проявляется в выраженном фиброзировании капсулы кисты, присоединении инфекции и "нагноении кисты"(рис.20).
Рис.19 На сонограмме молочной железы определяется участок округлой формы с полициклическими контурами до 2,5 см анэхогенной структуры с гиперэхогенным включением на широком основании, вдающимся в полость на 1 см, имеющим округлую форму с бугристыми контурами, дающим выраженную дорсальную акустическую тень - рак в кисте.
До применения УЗИ дифференциальная диагностика кист с воспалительным характером содержимого представляла значительные трудности. Эхографическая картина меняется и приобретает некоторые особенности в виде появления эхоотражений от внут-реннего содержимого кисты, создающих "крапчатый" структурный рисунок.
Рис.20 На сонограмме правой молочной железы определяется картина фиброзной мастопатии, на фоне которой в центральном отделе визуализируется киста после пункции и введения в нее воздуха - округлое образование размером 2,5x1,4 см неоднородной структуры с гипер- и гипоэхо- генными включениями и эффектом дисталь- ной акустической тени; при цитологическом исследовании - киста с воспалением.
При этом отсутствуют симметричные латеральные тени, ослабляется эффект дорсального усиления, визуализируются неравномерно утолщенные стенки до 0,5-0,8см. Подобная картина может наблюдаться и при геморрагическом содержимом в полости кисты.
Использование ультразвуковых датчиков частотой 7,5 Мгц и выше позволило в кистозной полости визуализировать различного характера пристеночные разрастания. При этом были отмечены отличительные сонографические признаки в зависимости от природы разрастаний.
Рис.20
Так, при злокачественной природе (в 1,5% случаев) на фоне анэхогенного содержимого полости кисты разрастания определяются в виде солидного компонента неправильной формы (рис.21,22), располагающегося на одной из стенок полости, чаще на широком основании , и в 2-3% случаев - на «узкой ножке» при доброкачественном характере изменений.
Рис.21 Рис.22
Рис.21 На сонограмме железы определяется участок до 2,8 см неоднородной структуры за счет чередования ан-, изо- и гипоэхогенных отражений, обусловленных пристеночными разрастаниями в полости кисты злокачественной природы.
Рис.22 На сонограмме молочной железы узловое образование имеет неправилъно- овоидную форму, неровные контуры, неоднородную гипоэхогенную структуру за счет пристеночных разрастаний, а также участки анэхогенной структуры за счет жидкости - картина рака в кисте.
Нами совместно с С.П. Прокопенко для уточнения природы пристеночного образования разработана методика прицельной пункции под контролем сонографии. Успех ее зависит от четкости отображения патологического образования в молочной железе и использования современных инструментов, что позволяет произвести забор цитологического материала из нескольких участков интересующего объекта.
Эффективность усовершенствованной методики пункции кисты молочной железы с использованием специальных инструментов под контролем ультразвукового исследования превосходит другие методы диагностики при непальпируемых кистах размером от 1,0 до 1,5 см., с неровными внутренними контурами и подозрением на пристеночные разрастания, поскольку информативность получения материала достигает 95%, что выгодно отличает ее от пункции под контролем рентгенографии.
Положительным моментом при использовании ультразвука является возможность измерения объема содержащегося секрета в полости кисты, что в дальнейшем при пункции облегчает контроль за полнотой аспирации максимального количества секрета и обеспечивает полное опорожнение.
Окончательным диагностическим этапом является патоморфологическое ис-следование аспирированной жидкости и полученного пунктата, состоящее из цитологического и гистологического исследования.
В целом, использование комплексного обследования молочных желез при ведущей роли УЗИ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики различных вариантов кист молочной железы до 100% (рис.23а,б).
Важным достоинством инвазивных лучевых методик, позволяющих аспири- ровать содержимое кисты, является их терапевтическое воздействие. Ранее для этих целей использовали пневмокистографию, однако, как показал опыт, она эффективна лишь при однокамерных тонкостенных кистах.
В связи с этим была усовершенствована технология консервативного лечения кист молочной железы путем использования новых склерозирующих препаратов (С.П. Прокопенко 1999 г.).
Среди современных синтетических клеевых композиций, используется "Сульфак- рилат", синтезированный на основе эфиров Альфа - цианакриловой кислоты, состоящий из нескольких компонентов, обеспечивающих целый ряд уникальных свойств - высокую адгезивносгь, пластичность, антимикробную и противовоспалительную активность. "Суль- факрилат" состоит из смеси акриловых мономеров: этилцианакрилата (связующий компонент), бутилакрилата (пластификатор, определяет эластичность и метаболизм пленки в тканях), сульфоланметакрилата (противовоспалительный, антимикробный компонент), и представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с удельным весом 1,05 - 1,07 г/смЗ, готовую к применению.
Клей аутостерилен, при контакте с живой тканью быстро полимеризуется, без развития воспалительной и аллергической реакции тканей, также отсутствует хроническая токсичность полимера, что выгодно отличает "Сульфакрилат" от препаратов аналогичного действия.
Технология применения "Сульфакрилата" основывается на том, что при нанесении на поверхность живой ткани, клеевая композиция быстро полимеризуется. Время затвердения колеблется от 10 до 120 секунд в зависимости от свойств и характера склеиваемой ткани.
Рис.2 За На пневмокисто грамме молоч-ной железы на фоне жировой инволюции в верхне-наружном квадранте определяется киста до 3 см с тонкими стенками, запол-ненная воздухом, на фоне которого на одной из внутренних стенок на широком основании выявляются пристеночные разрастания злокачественной природы - рак в кисте.
Рис.236 На сонограмме той же молочной железы определяется участок анэхогенной структуры округлой формы до 3 см с включениями гипоэхогенной структуры по одной из стенок на широком основании - рак в кисте.
Обладая высокими адгезионными свойствами, "Сульфакрилат" при нанесении на соединяемые ткани полимеризуется с образованием прочной эластичной пленки, надежно склеивающей поверхности между собой. Эластичность и прочность клеевой пленки после полимеризации сопоставимы с эластичностью и прочностью здоровых тканей организма, полностью отсутствует воспалительная реакция тканей, хроническая токсичность полимера. В организме "Сульфакрилат" подвергается постепенной фрагментации и рассасыванию. Время полной резорбции клеевой пленки в организме 25 - 60 дней зависит от
толщины нанесенной пленки и характера склеенной ткани. Прорастание соединительнотканных волокон и сосудов через клеевую поверхность происходит в результате быстрой ферментации низкомолекулярной части полимера и образования пор (по типу пчелиных сот) и начинается на 5-7 день.
Динамическое наблюдение более 400 пролеченных женщин показало, что те-рапевтический эффект пневмокистографии достигал 75%. Этот результат был получен при пункции только пальпируемых однокамерных тонкостенных кист. За счет диффузии введенного воздуха в окружающие ткани происходила облитерация стенок кисты и формирование мягкотканного видимого рубца. При пункции многокамерной полости часто не удавалось полностью аспирировать жидкость, вследствие чего в 24,5% при динамическом наблюдении в короткие сроки киста рецидивировала.
Учитывая многократную лучевую нагрузку на молочную железу на этапе комплексного обследования, в том числе контроля за продвижением иглы при пункции непальпируемой кисты, адекватностью опорожнения кистозной полости и собственно проведения методики пневмокистографии, а также высокую себестоимость каждого из этапов исследования, нами совместно с С.П. Прокопенко была разработана технология тонкоигольной аспирационной пункции с целью консервативного лечения кист молочной железы под контролем ультразвукового наведения в реальном масштабе времени с использованием «Сульфакрилата» (рис. 24а,б,в).
Рис.24 Киста. Склерозирование. Положительный терапевтический эффект.
а - на сонограмме левой молочной железы определяется киста до 3 см с четкими ровными контурами с объемом содержимого 1 куб. см;
б - спавшиеся стенки кисты после аспирации содержимого;
в - образование рубца при контроле через 45 дней.
Динамическое наблюдение за 400 пациентками, подвергшимися консервативному лечению кист молочной железы с использованием "Сульфакрилата" в течение 2х лет, не выявило рецидивов. Следует отметить, что данное лечение проводилось амбулаторно, легко переносилось больными и не требовало госпитализации. На поверхности кожи молочной железы не оставалось послеоперационных рубцов, что является благоприятным психологическим фактором для женщин. Уплотнение в ткани молочной железы, остающееся после введения "Сульфакрилата" с течением времени рассасывалось и определялось в виде мягкотканного линейного рубчика, безболезненного при пальпации.
Анализ результатов обследования и динамического наблюдения позволил разработать показания к консервативному лечению кист молочной железы: выявление при комплексном обследовании молочных желез правильной формы кистозного образования с однородным анэхогенным отражением сигнала, с эффектом дорсального усиления, симметричными латеральными тенями и отсутствием визуализируемых пристеночных разрастаний.
Высокая точность и надежность комплексного исследования молочных желез, позволила определить группу пациентов для дальнейшего хирургического вмешательства. Критерием отбора в данную группу являлось наличие пристеночных разрастаний, выраженная пролиферация эпителия выстилки кисты и атипия клеток по данным цитологического исследования содержимого полости и пунктата пристеночного разрастания, геморрагическое содержимое кисты, неоднократные рецидивы после проведенных манипуляций.
Традиционная пневмокистография наиболее эффективна при однокамерных тон-костенных кистах. Положительные результаты наблюдаются в 75% случаев. Однако при многокамерных множественных кистах эффективность методики значительно снижается. Также следует учитывать значительную лучевую нагрузку при многократной корректировке положения иглы, особенно при пункции непальпируемой кисты.
Использование прицельной пункции под контролем ультразвука позволяет значительно поднять эффективность лечебного воздействия и одновременно получать цитологический материал непосредственно из интересующего участка, снизить лучевую нагрузку на молочную железу.
Проведенный нами анализ позволил сделать вывод, что консервативное лечение кист молочной железы с использованием пункции под контролем ультразвука и с применением современных склерозирующих растворов - это высокоэффективная методика, которая позволяет в 88% случаев избежать хирургического вмешательства.
Комментариев нет:
Отправить комментарий